重要事項説明書（居宅介護支援）
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1. 居宅介護支援を提供する事業所
事業所名称
医療法人 興 祉 会
代表者氏名
理 事 長 亀 本 興 祐
住 所 地
呉市吉浦中町1丁目4－１
連 絡 先
TEL 0823-31-0100 ・ FAX 0823-31-1133
2. 利用者への居宅介護支援提供を担当する事務所
事 業 所 名 称
もも居宅介護支援事業所
介護保険指定事業者番号
広島県指定 3470500251
事 業 所 所 在 地
呉市吉浦中町1丁目４－１
連 絡 先
TEL 0823-31-0100 ・ FAX 0823-31-1133
相談担当者氏名
高橋尚人 杉野清美 山口克
事業所の通常の事業実施地域
呉市（豊島、情島を除く）
3. 事業の目的及び運営方針
事業の目的
居宅において要介護状態にある高齢者に対し、適切な居宅介護支援を提供することを目的とする。
運営方針
利用者の居宅において、利用者の選択に基づく医療、保険、福祉サービスが総合的、効果的に
提供されるよう援助を行う。利用者の意志、人格を尊重し
公正中立の立場で他機関との連携に努める。
4. 事業窓口の営業日及び営業時間
営業日
月曜日から土曜日。 但し国民の祝日、お盆休み及び12月30日～１月３日は除く。
営業時間
午前８時30～午後5時30分
5. 事業所の職員体制
事業所の管理者
高橋 尚人
職 種
主任介護支援専門員
人 員 数
3名
職 務 内 容
指定居宅介護支援の提供
6. 居宅介護支援の内容、利用料
居宅介護支援の内容
① 居宅介護サービス計画の作成
② 居宅サービス事業者との連携
③ サービス実施状況の把握、評価
④ 利用者状況の把握
⑤ 給付管理
⑥ 要介護認定に対する協力援助
⑦ 相談業務
提 供 方 法
訪問その他
介護保険適用の有無
上記の①～⑦の内容は、居宅介護支援の一連業務として、介護保険の対象となるものです。
一ヶ月あたりの利用料
居宅介護支援が介護保険適用となる場合には、自己負担はありません。
（全額介護保険より負担されます。）
＜居宅介護支援費＞
居宅介護支援費（ⅰ）
要介護１・2 1,086単位
介護支援専門員1人当たりの取扱件数が45件未満
要介護3・4・5 1,411単位
居宅介護支援費（ⅱ）
要介護１・2 544単位
介護支援専門員1人当たりの取扱件数が45件以上60件未満
要介護3・4・5 704単位
居宅介護支援費（ⅲ）
要介護１・2 326単位
介護支援専門員1人当たりの取扱件数が60件以上
要介護3・4・5 422単位
＜加算＞
初回加算 300単位
新規に居宅サービス計画を作成する場合 要支援者が要介護認定を受けた場合に
居宅サービス計画を作成する場合 要介護状態区分が２区分以上変更された場合に
居宅サービス計画を作成する場合
特定事業所加算（Ⅰ） 519単位
「利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る
伝達等を目的とした会議を定期的に開催すること」等厚生労働大臣が定める
基準に適合する場合（一月につき）
特定事業所加算（Ⅱ）
421単位 特定事業所加算（Ⅲ） 323単位
特定事業所加算（A） 114単位
入院時情報連携加算（Ⅰ） 250単位
入院した日のうちに病院等の職員に必要な情報提供をした場合
入院時情報連携加算（Ⅱ） 200単位
入院してから3日以内に病院等の職員に必要な情報提供をした場合
退院・退所加算（Ⅰ）イ 450単位
入院等の期間中に病院等の職員と面談を行い必要な情報を得るための
連携を行い居宅サービス計画の作成をした場合
（Ⅰ） イ 連携１回
（Ⅰ） ロ 連携１回（カンファレンス参加による）
（Ⅱ） イ 連携２回以上
（Ⅱ） ロ 連携２回（内１回以上カンファレンス参加）
（Ⅲ） 連携３回以上（内１回以上カンファレンス参加）
退院・退所加算（Ⅰ）ロ 600単位
退院・退所加算（Ⅱ）イ 600単位
退院・退所加算（Ⅱ）ロ 750単位
退院・退所加算（Ⅲ） 900単位
通院時情報連携加算 50単位
受診に同行、医師等と必要な情報交換など
介護職員等処遇改善加算
報酬の2.1％ 介護職員などの賃金改善に関する計画を市へ届け出て、
加算額以上の賃金改善を実施している場合に算定される加算です。
7. その他費用
交 通 費
利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、交通費の実費を請求します。
8. 利用料その他の費用の請求及び支払方法
① 利用料、その他費用の請求
居宅介護支援には、原則として1割の自己負担はかかりません。
ア. その他費用は、利用者負担のある支援業務ごとに計算し、
利用のあった月の合計金額により請求いたします。
イ .請求書は、利用明細を添えて利用のあった月の翌月までに利用者にお届けします。
但し、請求額の無い 月は、お届けしません。
② 利用料、その他費用の支払い
ア .利用者負担のある支援業務の提供の都度お渡しする利用者控えと内容を照合の上、
請求月の10日までに下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
① 業所指定口座への振り込み
② 利用者指定口座からの自動振り替え
③ 現金支払い
イ お支払いを確認しましたら、必ず領収書をお渡しいたしますので、保管をお願いいたします。
9. 秘密の保持と個人情報の保護
① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について
事業者が使用するものは、サービス提供をする上で知り得た利用者及び
その家族に関する秘密を正当な理由無く、第三者に漏らしません。
秘密保持は、契約終了後も継続します。
② 個人情報の保護について
事業者は、あらかじめ文書で同意を得ない限り、
サービス担当者会議等において利用者及びその家族の個人情報を用いません。
事業所は利用者及びその家族の個人情報が含まれる記録物については、
善良な管理者の注意を持って管理し、
また、処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
10. 実習への協力について
11. サービスの提供に関する相談・苦情・事故
【事業所窓口】
もも居宅介護支援事業所
所在地
呉市吉浦中町1丁目４－１
電話番号
0823-31-0100
受付時間
月曜日～金曜日 午前8時30分～午後5時30分
担当者
高橋尚人
呉市介護保険課
所在地
呉市中央4丁目１－６ 呉市役所本庁舎１階
電話番号
0823-25-3136
受付時間
月曜日～金曜日 午前8時30分～午後5時15分
広島県国民健康保険団体連合会介護保険課
所在地
広島市中区東白島町19-49 国保会館
電話番号
082-554-0783
受付時間
月曜日～金曜日 午前8時30分～午後5時15分
12. 事故発生時の対応方法
事業者、介護支援専門員又は従業者が、居宅介護支援を提供する上で事故が発生した場合は、
速やかに市及び利用者の家族などに連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
事故が生じた際には、その原因を解明し、再発防止のための対策を講じます。
事業所に連絡するとともに、利用者の主治医又は医療関係への連絡を行い、
医師の指示に従います。
13. 損害賠償について
事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、
事業者は速やかにその損害を賠償いたします。
守秘義務に違反の場合も同様とします。
ただし、その損害に発生について、ご契約者に故意又は過失が認められる場合には、
ご契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められるときに限り、
事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。
実習受け入れについて
事業者は、広島県介護支援専門員実務研修実習における
見学及び居宅サービス計画作成実習の
協力事業所です。
また、呉医療センター看護学校からの依頼を受けて現場実習の受け入れを行います。
対応
実習生が期間中に訪問等、同行させていただくことがあります。
実習生が利用者に対して適切な支援が行えるよう養成機関や事業者より指導を行います。
尚、実習生も事業者と同様に個人情報の取り扱いを適切に行います。
14. 虐待防止及び身体拘束等の適正化について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、
次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（１） 虐待防止防止及び身体拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を
定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図っています。
（２） 虐待防止及び身体拘束等の適正化のための指針の整備をしています。
（３） 従業者に対して、虐待防止及び身体拘束等の適正化について
定期的な研修を実施しています。
（４） 虐待防止及び身体拘束等の適正化に関する担当者（管理者：高橋尚人）
（５） サービス提供中に、当該事業所従業者又は
擁護者（現に養護している家族・親族・同居人など）による虐待等を受けたと思われる
ご利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
15. ハラスメント対策について
（１） 支援事業者は、職場内におけるハラスメント防止に取り組むため、
研修等を実施し、職員が働きやすい環境づくりをめざします。
（２） ご利用者又はそのご家族などが従業者に対して行う、
著しい迷惑行為（暴言・暴力・脅迫・ 誹謗中傷等の行為、著しく不当な要求、
セクシャルハラスメント等の行為）を禁止します。
（３）（２）の内容に該当する行為が確認された場合は、
支援の契約を解約させていただくことがあります。
16. 業務継続計画について
(1) 感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定居宅介護支援の提供を
継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための
計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
(2) 従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、
必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
(3) 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
17. その他
(1) 事前に居宅介護支援事業者を通じて調整を行わずに居宅以外のサービスを受けた場合には
事業者にその旨連絡して下さい。
(2) 計画対象期間中に被保険者証の記載内容に変更が生じた場合、
要介護者の申請を行った場合（新規申請、区分変更申請、
サービス種類指定変更申請）、各種の減免に関する決定等が生じた場合、
生活保護、公費負担医療の受給取得又は喪失した場合については、
速やかに居宅介護支援事業所に連絡して下さい。
(3) 事業所やサービスの種類が、居宅サービス計画書と異なる場合は、
居宅介護支援事業所にその旨連絡して下さい。
(4) 指定居宅介護支援事業所へ上記の連絡を行わなかった場合は、
法定代理受領の取り扱いができずに利用者が費用を立て替えなければならなくなり、
支払いまでに日時を要することになりますのでご注意下さい。
(5) 利用者やその家族などはケアプラン位置付ける居宅サービス事業所について、
複数の事業所の紹介を求めることができます。また、
当該事業所をケアプランに位置付けた理由を介護支援専門員に求めることが出来ます。
(6) 病院又は診療所に入院する必要が生じた場合には、
担当の介護支援専門員の氏名及び連絡先を当該 病院又は診療所にお伝え下さい。
（7） 当事業所で過去6か月以内に作成した居宅サービス計画における、
訪問介護、通所介護、福祉用具貸与、地域密着型通所介護の各サービスの利用割合と、
各サービスが同一事業者によって提供されたものの割合等について
別紙のとおり説明します。
18. 重要事項の説明年月日
この重要事項の説明年月日
令和 年 月 日
居宅介護支援の提供開始にあたり、
利用者に対して本書面にもとづいて重要な事項を説明しました。
事 業 者
所 在 地 呉市吉浦中町1丁目４－１
法 人 名 医療法人 興祉会
代 表 者 名 亀 本 興 祐
事業所名・管理者名 もも居宅介護支援事業所 ・ 高橋 尚人
説 明 者 私は、本書面により事業者から居宅介護支援について
重要な事項の説明を受けました。
利用者
住 所
氏 名
代理人
住 所
氏 名
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